เข้าใจประกันสุขภาพ อ่านก่อนเงิบเพราะเบิกไม่ได้

“ประกันสุขภาพแต่ละแบบมักมีเงื่อนไขความคุ้มครองรวมถึงข้อยกเว้นที่ไม่เหมือนกัน ผู้ทำประกันจึงควรศึกษารายละเอียดของแต่ละแบบให้ครบถ้วน ทั้งก่อนและหลังตัดสินใจทำประกันเพื่อให้เราใช้สิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง” 

ประกันสุขภาพมีหลากหลายแบบขึ้นอยู่กับเราว่าจะเลือกซื้อกี่แบบ หรือกี่สัญญา ซื้อประกันสุขภาพพ่วงกับประกันชีวิต หรือซื้อแยกต่างหากก็ได้ ขึ้นอยู่กับหลักเกณฑ์ของบริษัทประกัน แต่ที่สำคัญคนส่วนใหญ่มักเข้าใจว่า เมื่อทำประกันสุขภาพแล้ว หากเจ็บป่วยก็จะเรียกร้องผลประโยชน์หรือเคลมได้เสมอ หรือบางคนคิดว่าจ่ายค่าเบี้ยประกันสุขภาพทุกปี เมื่อไรรู้สึกเริ่มมีอาการไม่ค่อยสบาย จะรีบไปโรงพยาบาลทันทีเพื่อจะได้ใช้สิทธิ์จากประกันสุขภาพ โดยยังไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง หรือข้อยกเว้นของสัญญาประกันสุขภาพที่ตัวเองทำไว้ จึงมีคนจำนวนไม่น้อยที่ต้องผิดหวัง เมื่อเจ็บป่วยแต่เคลมไม่ได้ ทำให้รู้สึกไม่ดีกับการทำประกันสุขภาพในทันที 

K-Expert จึงรวบรวมประเด็นสำคัญที่เกิดจากความไม่เข้าใจว่า “ทำประกันสุขภาพแล้ว ทำไมเคลมไม่ได้” มีอยู่ 4 ประเด็นสำคัญ คือ 

• การรักษาที่เกินจำเป็น
สาเหตุนี้มักเกิดจากความไม่เข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครอง ตัวอย่างเช่น รู้สึกปวดหัวเหมือนจะเป็นไข้ ก็รีบไปโรงพยาบาลแล้วขอนอนพักรักษาในโรงพยาบาลให้เกิน 6 ชั่วโมง เพื่อให้มีสถานะเป็นผู้ป่วยใน โดยคาดหวังว่าจะสามารถเคลมได้นั้น แท้จริงแล้วในกรมธรรม์ระบุเงื่อนไขไว้ว่า ต้องเป็นการรักษาที่จำเป็น ในระยะเวลาที่เหมาะสม โดยได้รับคำวินิจฉัยหรือความเห็นจากแพทย์ ดังนั้นถ้าเราขอนอนโรงพยาบาลเอง โดยไม่ได้เกิดจากความเห็นของแพทย์ ก็เคลมไม่ได้

• เจ็บป่วยในช่วงระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง
เนื่องจากบริษัทจะรับทำประกันเมื่อผู้เอาประกันไม่ได้มีอาการเจ็บป่วยมาก่อน จึงกำหนดระยะเวลารอคอยหรือระยะเวลาที่ไม่คุ้มครองไว้ หากเจ็บป่วยด้วยโรคหรืออาการที่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง ก็เคลมไม่ได้ ตัวอย่างเช่น ทำประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล กรมธรรม์ระบุระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง 30 วัน นับจากวันทำสัญญา ดังนั้น หากเจ็บป่วยแม้แพทย์วินิจฉัยให้นอนรักษาในโรงพยาบาล แต่เกิดภายในช่วง 30 วัน นับจากวันทำสัญญา ก็ยังเคลมไม่ได้ เป็นต้น

• เจ็บป่วยเป็นโรคที่ไม่อยู่ในเงื่อนไขความคุ้มครอง
กรณีนี้มักเกิดกับประกันคุ้มครองโรคร้ายแรงต่างๆ ซึ่งเรามักเข้าใจว่า หากป่วยเป็นโรคร้ายแรงใดๆ ก็จะเคลมได้ แต่แท้จริงแล้วต้องพิจารณาคำจำกัดความของคำว่า “โรคร้ายแรง” ที่ระบุในกรมธรรม์ด้วยว่า โรคร้ายแรงที่คุ้มครองหมายถึงโรคอะไรบ้าง แต่ละโรคต้องมีอาการหรือขั้นของโรคนั้นๆ อย่างไร ตัวอย่างเช่น ประกันคุ้มครอง 30 โรคร้ายแรง ซึ่งโรคมะเร็งเป็นหนึ่งใน 30 โรคที่ระบุในกรมธรรม์ แต่ถ้าอ่านรายละเอียดจะพบว่า โรคมะเร็งที่จะเคลมได้นั้น ต้องเป็นมะเร็งในระยะลุกลาม นั่นแสดงว่า หากตรวจพบเซลล์มะเร็งหรือเป็นมะเร็งระยะไม่ลุกลาม ก็ยังเคลมไม่ได้

• มีสาเหตุหรือเป็นโรคที่ระบุไว้ในข้อยกเว้น
จากที่กล่าวไว้ข้างต้น แต่ละสัญญาจะมีข้อยกเว้นความคุ้มครองกำหนดไว้ ดังนั้นหากเจ็บป่วยหรือมีสาเหตุที่ระบุในข้อยกเว้น จะเคลมไม่ได้ ตัวอย่างเช่น ประกันคุ้มครองกรณีนอนรักษาในโรงพยาบาล มีข้อยกเว้น คือ ต้องไม่เจ็บป่วยที่มีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา พยายามทำร้ายร่างกายตัวเอง ศัลยกรรม คลอดบุตร หรือโรคเอดส์ ดังนั้นหากดื่มสุราแล้วขับรถเกิดอุบัติเหตุจนต้องนอนรักษาในโรงพยาบาล ก็เคลมไม่ได้ เนื่องจากมีสาเหตุมาจากการดื่มสุรา ซึ่งอยู่ในข้อยกเว้น

แท้จริงแล้วการทำประกันสุขภาพเป็นการวางแผนแบ่งเบาภาระค่าใช้จ่ายจากการเจ็บป่วยที่อาจเกิดขึ้นในอนาคต ซึ่งไม่มีใครรู้ว่าจะเกิดขึ้นเมื่อใด เกิดกับใคร เกิดร้ายแรงมากแค่ไหน ดังนั้นหากเราอยากทำประกันสุขภาพเพื่อชดเชยความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้น นอกจากจะพิจารณาค่าเบี้ยประกันที่ต้องจ่ายเทียบกับประโยชน์ที่คาดว่าจะได้จากการเคลมแล้ว อย่าลืมอ่านรายละเอียดในกรมธรรม์ โดยทำความเข้าใจเงื่อนไขความคุ้มครองรวมถึงข้อยกเว้นต่างๆ ของแต่ละสัญญาให้ครบถ้วน ทั้งก่อนและหลังทำประกันสุขภาพ เพราะแต่ละสัญญามีเงื่อนไขไม่เหมือนกัน เราจะได้ใช้ทุกสิทธิ์ได้อย่างถูกต้อง

อัพเดท ข่าวอสังหาริมทรัพย์ สดใหม่ทุกวัน พร้อมส่งตรงถึงอีเมล์ของคุณฟรี สมัครได้ที่นี่ หรือหากคุณกำลังมองหาบ้าน คอนโด ก็สามารถเลือกชม โครงการใหม่ พร้อม รีวิวโครงการคอนโดใหม่ บ้านใหม่ หลากหลายทำเลและราคาได้เช่นกัน

เรื่องข้างต้นนี้เขียนโดย นันท์นภัส จันทเสรีนนท์ CFP® K-Expert ฝ่ายวางแผนและให้คำปรึกษาลูกค้าบุคคล ธนาคารกสิกรไทย หากมีข้อสงสัยหรือต้องการปรึกษาวางแผนเพิ่มเติม สามารถปรึกษากับ K-Expert ธนาคารกสิกรไทย ได้ที่ K-Expert@kasikornbank.com